DICHIARAZIONE DI CONSENSO PER LA CONDUZIONE, QUALE RAPPRESENTANTE DEL TITOLARE, 
DI UNA SALA CON SISTEMI DI GIOCO VIDEOLOTTERY (VLT), 
COMPRENSIVA DELLA DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI

Il/la sottoscritto/a
Cognome ___________________________________ Nome ________________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato________________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
Titolare di documento d’identità tipo__________________________ Numero_________________________
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________ (se cittadino non UE)
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ______________________________  Telefono fisso / cellulare   _________________

ESPRIME
incondizionato e libero consenso alla propria nomina, quale rappresentante del sig. ____________________________________________________, titolare dell’autorizzazione, ai fini della conduzione della/e sala/e con installati sistemi di gioco videolottery (VLT) al/i  seguente/i indirizzo/i: 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
A tal fine, come previsto dall’ art. 12 del Regolamento di esecuzione del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 6 maggio 1940, n. 635 
DICHIARA

consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false attestazioni e dichiarazioni ( art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità:
•	di non aver riportato condanne a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo o, in caso positivo, di avere ottenuto la riabilitazione e di non avere né essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti nei propri confronti;
in caso di procedimenti penali pendenti indicare l’Autorità giudiziaria procedente ed il/i reati per i quali si procede:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ (sezione ripetibile in caso di necessità)
•	di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 del TULPS approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773);
•	i non aver riportato condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti (art. 92 del T.U.L.P.S.) e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti nei propri confronti per i medesimi reati;
•	i non aver riportato provvedimenti giurisdizionali comportanti la perdita della piena capacità di obbligarsi (art. 131 del TULPS)

ATTENZIONE: Qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75, d.P.R. n. 445/2000)

Data  _________________              Firma  ________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste al SUAP ovvero direttamente alla Questura.

Titolare:Questura di _____________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data  _________________              Firma  ________________________________________________