Alla Questura di  ____________________________ 

Oppure, in caso di presentazione al SUAP,
tramite il Suap del Comune di  

________________________________________	
Compilazione a cura dell’Ufficio ricevente

Data                        __________________________________

	N. Protocollo	________________________________	

	
Indirizzo  _____________________________________

PEC / Posta elettronica _____________________________________		

Domanda di autorizzazione per l’installazione
di sistemi di gioco Videolottery (VLT)

1 – DATI DEL RICHIEDENTE L’AUTORIZZAZIONE			

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
Titolare di documento d’identità tipo______________________________Numero_______________________________
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________ (se cittadino non UE)
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica  ______________________________  Telefono fisso / cellulare ____________________  

in qualità di    Titolare dell' impresa individuale       Legale rappresentante della società         	

2 – DATI DELLA DITTA/SOCIETA’/IMPRESA		

Denominazione   (nome della ditta o azienda o ragione sociale) ________________________________________________________________________
Forma giuridica  ______________________________________________
codice fiscale / p. IVA ______________________________________________
(Informazione indispensabile all’accesso alle banche dati)

 iscritta alla C.C.I.A.A. di ________________________________ prov. |__|__|  n. REA   |__|__|__|__|__|__|__|
 non ancora iscritta
 non necessita di iscrizione al R.I. della C.C.I.A.A. 
con sede legale in:
Comune ______________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
Telefono fisso / cell. ______________________________ fax.    ______________________________
PEC  _______________________________________________________	
Altro domicilio elettronico per invio delle comunicazioni inerenti la pratica ________________________________________________________________________________

3 – DATI DEL PROCURATORE DELEGATO ALLA PRESENTAZIONE DELLA DOMANDA
(compilare in caso di conferimento di procura)	

Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
 il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato ______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.        |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica ___________________________________________________________________  
Telefono fisso / cellulare  __________________________________________________________________

in qualità di         
  Procuratore/delegato                  
  Agenzia per le imprese                                Denominazione __________________________________________	

4 – DICHIARAZIONI 	

Il/la sottoscritto/a chiede il rilascio dell’autorizzazione per l’installazione di sistemi di gioco videolottery, prevista dall’art. 88 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 773/1931, e dall’art. 2, c.2-quater del D.L. n. 40/2010, convertito nella L. n. 73/2010, nel/i locale/i sito/i al/i seguente/i indirizzo/i:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
nella seguente tipologia di ambiente dedicato (indicare la specifica tipologia tra quelle elencate dall’art. 9, comma 1, lettere da a. ad  f.  del decreto 22 gennaio 2010 del Direttore Generale dell’Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato):
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
***
Il/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false attestazioni e dichiarazioni ( art. 76 del d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale) sotto la propria responsabilità, dichiara:
•	di essere titolare della concessione n. _______________________ rilasciata dall’Agenzia delle Dogane e dei Monopoli in data ___________________, per l’installazione di sistemi di gioco videolottery (VLT)
ovvero  
di essere incaricato,sulla base di un valido rapporto contrattuale, della installazione di apparecchi VLT  dal concessionario ______________________titolare della concessione n.  _______________________ rilasciata dall’Agenzia delle Dogane e dei Monopoli in data _______________________;
•	di non aver riportato condanne a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo o, in caso positivo, di avere ottenuto la riabilitazione e di non avere né essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti nei propri confronti;
in caso di procedimenti penali pendenti indicare l’Autorità giudiziaria procedente ed il/i reati per i quali si procede:
______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ 
(sezione ripetibile in caso di necessità)
•	di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 del TULPS approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773);

•	di non aver riportato condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giochi d’azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell’alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti (art. 92 del T.U.L.P.S.) e di non essere a conoscenza di procedimenti penali pendenti nei propri confronti per i medesimi reati;

•	di non aver riportato provvedimenti giurisdizionali comportanti la perdita della piena capacità di obbligarsi (art. 131 del TULPS);

•	di avere nella propria disponibilità giuridica i locali in cui verrà svolta l’attività, in qualità di:
_________________________________________________________________________________________
(indicare se proprietario, locatario, ecc. In caso di locazione o di un titolo che consente la disponibilità di un immobile altrui, indicare anche il nominativo del locatore o proprietario)
•	Relativamente ai locali di esercizio, di aver rispettato:
•     i regolamenti di polizia urbana e annonaria
•     i regolamenti di igiene e sanità
•     i regolamenti edilizi
•     le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d’uso 

Altro(*)  ___________________________________________________________________________    
(Ulteriori dichiarazioni espressamente previste dalla normativa urbanistica ed edilizia regionale) 

Dichiara inoltre di voler nominare come proprio/i rappresentante/i, ai sensi degli artt. 8 e 93 del  T.U.L.P.S., approvato con R.D. n. 773/1931:

1. 
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
Titolare di documento d’identità tipo______________________________Numero_______________________________
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________ (se cittadino non UE)
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica  ______________________________  Telefono fisso / cellulare ____________________ 
2. 
Cognome ____________________________________ Nome ____________________________________
codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|     sesso |__|
Nato/a a  _________________________________ prov. |__|__|   Stato______________________________
il  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|                         cittadinanza __________________________________________
Titolare di documento d’identità tipo______________________________Numero_______________________________
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 

scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
estremi del documento di soggiorno   _________________________________________    (se cittadino non UE)   
rilasciato da _____________________________________________________ il |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__| 
scadenza  |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|  
residente in ____________________________ prov. |__|__|         Stato _______________________________
indirizzo ___________________________________________   n.  _________    C.A.P.          |__|__|__|__|__|
PEC / posta elettronica  ______________________________  Telefono fisso / cellulare ____________________  
(Sezione ripetibile in caso di ulteriori rappresentanti)	

5 – DICHIARAZIONI SULLE MISURE DI DIFESA PASSIVA	

Il/la sottoscritto/aprevede di installare nei locali nei quali l’attività verrà svolta le seguenti misure di difesa passiva, al fine di assicurare la sicurezza dei locali medesimi, delle attrezzature e dei valori custoditi al loro interno (a titolo di esempio: dotazione di cassaforte, di vetrine con vetri antisfondamento o rinforzati e/o di inferriate, di saracinesche con almeno due chiusure, di sistemi di allarme antifurto, di impianti di videosorveglianza, etc.):

1.	___________________________________________________________________________________ 
2.	___________________________________________________________________________________ 
3.	___________________________________________________________________________________ 

 (E’ possibile indicare ulteriori misure)	

Si allega:
1)	documentazione comprovante l’esistenza di un rapporto contrattuale in atto per l’installazione di apparecchi da giovo VLT  tra il richiedente l’autorizzazione ed un concessionario  (solo nel caso in cui il richiedente non sia egli stesso un concessionario);
2)	dichiarazione di consenso a ricoprire l’incarico di rappresentante nella conduzione dell’attività da parte di ciascuna persona indicata dal richiedente, comprensiva della dichiarazione sostitutiva di certificazioni resa sulla base dell’articolo 46 del d.P.R.n. 445/2000;
3)	segnalazione certificata di inizio attività ai fini della sicurezza antincendio, prevista dall’art. 4 del D.P.R. 01/08/2011 n. 151 (in caso di locali con capienza superiore a 100 persone, ovvero con superficie superiore a 200 mq a qualunque attività destinati)
4)	attestazione del versamento dell’imposta di bollo mediante indicazione degli estremi del codice identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato, ovvero attestazione relativa all’assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo.

ATTENZIONE: Qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75, d.P.R. n. 445/2000)
Oltre alle condizioni espressamente previste dalla legge ed indipendentemente dalle dichiarazioni del richiedente di cui al riquadro n. 5 che precede (DICHIARAZIONI SULLE MISURE DI DIFESA PASSIVA), L’Autorità competente al rilascio dell’autorizzazione può imporre prescrizioni da osservare nell’esercizio dell’attività autorizzata come previsto dall’art. 9 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. n. 773/1931, per esigenze di ordine pubblico e pubblica sicurezza.

Data   ________________________        Firma   _________________________________________________

INFORMATIVA SULLA PRIVACY (ART. 13 del d.lgs. n. 196/2003)

Ai sensi dell’art. 13 del codice in materia di protezione dei dati personali si forniscono le seguenti informazioni:
Finalità del trattamento: I dati personali dichiarati saranno utilizzati dagli uffici nell’abito del procedimento per il quale la presente segnalazione viene resa.
Modalità: Il trattamento avverrà sia con strumenti cartacei sia su supporti informatici a disposizione degli uffici.
Ambito di comunicazione: I dati verranno comunicati a terzi ai sensi della l. n. 241/1990, ove applicabile, e in caso di verifiche ai sensi dell’art. 71 del d.P.R. n. 445/2000.
Diritti: Il sottoscrittore può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione dei dati ai sensi dell’art. 7 del d.lgs. n. 196/2003 rivolgendo le richieste SUAP ovvero direttamente alla Questura.

Titolare:Questura di ______________

Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali.

Data____________________              Firma      ________________________________________________________